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CIT2017]NSTEMI与STEMI有何不同?临床意义何在?

  2017年4月2号,第十五届中国介入心脏病学大会(CIT2017)在北京召开。会上,上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科的沈卫峰教授做了题为“NSTEMI病理生理学与STEMI有何不同?意义何在?”的精彩报告。

  急性冠脉综合征(ACS)包括ST段抬高型心梗(STEMI)、非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和不稳定心绞痛(UA),这三类疾病的发病均与动脉粥样硬化斑块形成相关。当斑块发生破裂、脂质暴露于管腔之中时,就会形成血栓,此时如果血栓完全阻塞了管腔,即为STEMI,患者除典型的临床症状以外,心电图还会出现ST段抬高;如果血栓造成了管腔不完全闭塞,即为NSTEMI,患者除临床症状外会出现心电图ST段压低。这是STEMI与NSTEMI的基本病理学差异。

  基于介入治疗专家的多年临床经验和循证医学证据,STEMI患者与NSTEMI患者的冠脉病变程度相似,但NSTEMI患者更常见多支冠脉病变,即很多时候NSTEMI意味着多支血管病变或小血管闭塞的存在。

  影像学证据显示,ACS患者(特别是NSTEMI、年轻STEMI)患者的犯罪血管中斑块糜烂更常见,钙化结节最少见;钙化结节多见于老年患者。OCT等影像学检查可以帮助医生更好的明确ACS患者发病的基本病理或原因,以便于强化药物治疗或选择支架及手术方式。通常情况下,NSTEMI患者的血管镜检查会发现黄斑块伴白血栓,STEMI患者会发现红血栓。

  从梗死面积来讲,由于STEMI患者的管腔完全闭塞,其远端血供会暂时完全丧失,导致其心肌丢失或损失大于NSTEMI患者,心肌梗死面积也会远大于NSTEMI;STEMI患者心电图中的ST段抬高,伴或不伴病理性Q波;患者心肌梗死的程度还可通过肌钙蛋白、心肌酶增高进行评估;因为STEMI患者梗死面积更大,所以其左心局部和总体功能减退更加明显。

  STEMI与NSTEMI患者的抗血小板策略(均为基线治疗)相同,但NSTEMI患者会更多的考虑抗凝治疗,STEMI患者会考虑抗凝+溶栓治疗,尤其是在一些无法开展急诊PCI的医院,溶栓是重症患者在急诊PCI之前很好的治疗选择,当然需排除患者的溶栓禁忌症。

  所有指南均推荐,STEMI患者越早开展急诊PCI越好;随着治疗理念的更新,目前很多专家认为应在对NSTEMI患者进行危险分层(胸痛诊断、心电图表现、血清心肌酶升高幅度、血流动力学状态)的前提下,倾向于更早的对高危患者进行干预,其他患者可择期介入。

  在选择支架(DES、BMS或生物可降解支架)时,STEMI患者与NSTEMI患者并无差异。

  住院期或短期预后方面,STEMI患者的预后优于NSTEMI患者,因为后者多伴有高龄、女性、糖尿病、多支病变等危险因素;远期预后方面,一旦患者渡过了急性期且接受了血运重建和二级预防,两类患者的预后并无较大差异。两类患者二级预防中的药物选择无差异。

  ▶ NSTEMI与STEMI发病机制和病理生理存在许多共性(动脉粥样硬化血栓形成);

  专题报道第十五届中国介入心脏病学大会(CIT2017)